本文引用:中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会.版转移性前列腺癌诊治中国专家共识[J].中华外科杂志,,56(9):-.
据统计,中国前列腺癌的发病率在近20年间增长了超过十倍,已位列男性肿瘤发病率的前五位,是男性发病率最高的泌尿系统肿瘤。虽然诊断方面已经取得了一些进展,但前列腺癌的病死率和发生率仍在持续增长,其主要原因在于目前尚不能在前列腺癌早期很好地诊断疾病。
我国有近60%的前列腺癌患者在确诊时已发生转移,而转移性前列腺癌的5年生存率仅为30%。对于转移性前列腺癌患者,临床医师制定最优化的泌尿肿瘤诊疗方案责无旁贷。中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会希望通过《版转移性前列腺癌诊治中国专家共识》给临床医生诊疗决策提供参考,以此更好地为转移性前列腺癌患者提供切实有效的帮助。
版转移性前列腺癌诊治中国专家共识(全文)
前列腺癌在中国的发病率逐年升高。据估计,年我国前列腺癌新发病例有例,死亡病例约例[1]。我国大多数前列腺癌患者在初诊时就已经出现转移,在北京、上海和广州进行的一项研究结果显示,国内新诊断的前列腺癌患者中,54%的患者在诊断时已发生远处转移(包括骨和腹部器官转移)[2]。发生远处转移的患者,5年相对生存率从未转移患者的80%降至30%[3],无进展生存时间是未转移患者的一半[4]。
近年研究结果显示,转移性激素敏感性前列腺癌(metastatichormonesensitiveprostatecancer,mHSPC)患者中,具有高危因素的患者加用阿比特龙和多西他赛治疗其总体生存时间能获得更明显的受益[5,6]。mHSPC患者进展后将转变为转移性去势抵抗性前列腺癌(metastaticcastration-resistantprostatecancer,mCRPC)。患者一旦进入mCRPC阶段,预后一般较差。目前阿比特龙和多西他赛已经正式在中国上市用于治疗mCRPC,恩杂鲁胺及其他多种药物在临床试验中被证实可以有效地延长mCRPC患者的总体生存时间,并即将在中国上市。
如何正确地应用目前的治疗手段,为中国转移性前列腺癌患者制定最佳的诊疗方案是摆在临床医师面前的重要问题。中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会组织专家撰写了本共识,希望帮助临床医师做出合理的临床决策,延长患者生存时间和提高生活质量。
一、转移性前列腺癌的分类与定义
(一)mHSPC的定义
mHSPC指对雄激素剥夺治疗(androgendeprivationtherapy,ADT)有疗效应答的转移性前列腺癌。转移性未接受过内分泌治疗的前列腺癌(metastatichormonenaiveprostatecancer,mHNPC)指未接受过ADT的转移性前列腺癌。虽然这两个名词的应用尚未统一[7],但临床中绝大多数mHNPC都是mHSPC。为简明起见,本共识中以mHSPC代指两种临床状态。
(二)mCRPC的定义
mCRPC指持续ADT后疾病依然进展的转移性前列腺癌。除了明确的远处转移灶外,诊断mCRPC还应同时具备以下2个条件:
(1)血清睾酮达到去势水平(50ng/dl或1.7nmol/L);
(2)生化进展或影像学进展:生化进展是指间隔1周或以上连续3次测量前列腺特异抗原(prostatespecificantigen,PSA)上升,连续两次较最低值升高50%以上,且PSA2μg/L;
影像学进展是指全身核素骨显像发现2个或2个以上的新病灶或符合实体瘤反应评价标准的软组织病灶增大。目前认为,仅有症状进展不足以诊断为CRPC。
二、转移性前列腺癌的诊断
对于新诊断且疑似转移性前列腺癌的患者,专家经讨论建议进行下列检查以明确是否存在转移,制定治疗方案。
(一)淋巴结和远处转移情况的评估
1.CT和MRI:
CT和MRI可以通过淋巴结形态和大小判断转移情况。CT和MRI也能协助判断肿瘤在临近组织、器官和远处器官的转移情况。
2.全身核素骨显像检查:
骨骼是前列腺癌最常见的远处转移部位。局部高危的前列腺癌患者,建议进行全身核素骨显像检查以明确有无远处转移。
3.氟化物PET和PET-CT,胆碱能PET-CT和MRI:
18F-氟化钠PET或PET-CT与全身核素骨显像具有类似的特异度和更优越的灵敏度。胆碱能PET-CT特异度高于全身核素骨显像,但灵敏度是否具有优势还不明确。磁共振弥散加权成像在高危前列腺癌患者中检测骨转移比全身核素骨显像更灵敏。值得注意的是,胆碱能PET-CT和磁共振弥散加权成像也可以检测腹部器官转移,而全身核素骨显像和18F-氟化钠PET-CT仅用于检测骨转移。
4.前列腺特异性膜抗原(prostatespecificmembraneantigen,PSMA)靶向PET-CT:
68Ga或18F标记的PSMAPET-CT比全身核素骨显像检查和常规MRI可更灵敏地检出微小转移灶。一项关于PSMAPET-CT在例中高危患者术前和术后管理中应用的前瞻性多中心研究结果显示,与传统分期相比,分别有25%和6%的患者检测到额外的淋巴结和骨、腹部器官转移,其中21%的患者的诊治模式因此而改变[8]。医院开展此检查,具体建议请参照《前列腺特异性膜抗原靶向分子影像检查在前列腺癌患者中应用的中国专家共识》[9]。
(二)淋巴结和远处转移检查的建议
胆碱能PET-CT、MRI和PSMAPET-CT比传统的全身核素骨显像联合胸腹盆腔CT、MRI能更灵敏地检测淋巴结、骨和腹部器官转移灶,建议有条件的中心采用。尚无上述设备的中心,仍建议全身核素骨显像联合胸腹盆腔CT、MRI进行判断。
三、转移性前列腺癌的治疗措施
(一)新型内分泌治疗药物
1.醋酸阿比特龙(abirateroneacetate):
醋酸阿比特龙是一种高效、选择性、不可逆的CYP17酶抑制剂,能够阻断睾丸、肾上腺组织、前列腺癌组织中雄激素的合成[10]。常见的不良反应是外周性水肿、低血钾和高血压。
2.恩杂鲁胺(enzalutamide):
恩杂鲁胺是第二代雄激素受体信号转导抑制剂,能够抑制雄激素受体核易位、转录结合及辅助活化因子的募集[11]。常见的不良反应是疲劳和高血压,癫痫发作的发生率为0.6%,主要发生于既往有癫痫病史的患者。
(二)细胞毒性药物
1.多西他赛(docetaxel):
多西他赛通过抑制微管解聚,减弱bcl-2和bcl-xL基因的表达促使肿瘤细胞凋亡[12]。常见的不良反应是骨髓抑制、疲劳、脱发、腹泻、神经病变和血管神经性水肿。
2.卡巴他赛(cabazitaxel):
卡巴他赛是新一代的紫杉烷类药物,在多西他赛抵抗的动物模型中亦表现出抗肿瘤活性[13]。常见的不良反应是骨髓抑制、腹泻、恶心呕吐和疲劳。
3.米托蒽醌(mitoxantrone):
米托蒽醌是一种拓扑异构酶Ⅱ抑制剂,干扰肿瘤细胞DNA的复制、转录与修复。常见的不良反应包括恶心、呕吐、脱发、心脏毒性和骨髓抑制,其中骨髓抑制和心脏毒性为延迟性作用。最严重的不良反应是不可逆的心肌病,并可能引起心力衰竭[14]。
4.雌莫司汀(estramustine):
雌莫司汀,即雌二醇氮芥磷酸盐,可发挥雌激素的抗前列腺癌作用,同时通过抑制微管解聚并与核基质结合发挥其细胞毒作用。常见的不良反应包括胃肠道毒性、乳房胀痛或男子女性型乳房、下肢水肿、血栓形成和心血管意外[15]。
(三)免疫治疗
Sipuleucel-T是一种自体源性细胞免疫疗法,可以调动患者自身的免疫系统对抗肿瘤细胞。常见的不良反应包括畏寒、发热和头疼,通常为暂时性[16]。
(四)骨转移治疗相关药物
1.唑来膦酸(zoledronicacid):
唑来膦酸通过抑制破骨细胞的活化和功能从而阻断病理性骨溶解。常见的不良反应包括贫血、发热及肌肉痛,少见下颌骨坏死[17]。
2.Ra:
Ra能够发射高能α射线,促使骨转移部位的肿瘤细胞双链DNA断裂。Ra的3~4级血液学毒性发生率较低(中性粒细胞减少为3%,血小板减少症为6%,贫血为13%)[18]。
3.地诺单抗(denosumab):
地诺单抗可以抑制破骨细胞RANKL的活性从而抑制骨转移的发生。常见的不良反应包括低钙血症及下颌骨坏死[19]。应用地诺单抗或唑来膦酸持续超过2年的患者,需要北京治疗白癜风到什么医院好中科白癜风医院微信
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